重视激光/光治疗终点，有效规避不良反应

重视激光/光治疗终点，有效规避不良反应

尹锐

作者单位：400038 重庆，陆军军医大学西南医院皮肤科

作者简介：尹锐，博士，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：激光光动力治疗基础和临床应用

皮肤激光的使用在临床上方兴未艾。随着经济和科技的发展，越来越多的皮肤治疗 / 美容光电设备不断问世，从事光电操作者如果不熟悉设备的原理、性能，不能合理地 对治疗参数进行个体化调整，就很难规避不良反应的发生。激光 / 光治疗的设备由于不同 的波长，不同生产厂家导致每台设备有效治疗参数会有差别，只有牢记激光 / 光治疗时的 终点反应，重视发生临界不良反应的警示性表现，才能有效地针对靶目标治疗，从而规避 可能出现的不良反应。

1. 良性色素性疾病：采用激光或脉冲强光（intense pulsedlight，IPL） 治疗依赖于选择性光热作用原理破坏黑素小体，从而导致色素被破坏、吸收，最终达到治疗的目的。治疗雀斑常选用短脉宽激光（纳秒或皮秒）的 532 nm、694 nm、755 nm Q- 开关激光。治疗的终点是即刻皮 肤发白，持续 3 ～ 20 min，然后出现颜色加深。采 用 532 nm 激光治疗时，由于血红蛋白的吸收峰与之接近，因此容易出现紫癜。长脉宽（ms）激光或 IPL 治疗的终点是能够使雀斑颜色轻度加深，而对周围正常组织不影响。周围正常组织会有轻度的发红， 但是会在数分钟之内消退。组织病理学上，这种轻微变黑的终点反应与表皮中有色细胞发生坏死有关。

2. 良性血管性疾病： 采用激光或 IPL 治疗血管性疾病同样依赖于选择性光热作用原理，理论基础在于血管中的氧合血红蛋白和还原血红蛋白可以吸收特定波长的激光能量，包括 532 nm 钛酰磷酸钾（postassium titanyl phosphate，KTP），585 nm/595 nm脉冲染料激光（pulsed dye laser，PDL） 或者 755 nm 翠绿宝石激光，810 nm 半导体激光以及 1064 nm Nd:YAG 激光，从而破坏血管内皮细胞。采用正确的波长、激光能量，光斑大小以及脉宽，就可以治疗血管性病变。激光或脉冲强光能治疗的病变包括鲜红斑痣（port wine stain， PWS）和其他微血管畸形、血管瘤、毛细血管扩张、红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮、蜘蛛痣、樱桃状血管 瘤、疣、红斑期瘢痕、皮肤异色病等。选择正确的波长， 结合适当的脉宽和能量就可以达到理想的治疗效果。 

不同脉宽激光治疗后产生的终点反应也是不同的。对 PWS 和其他的血管畸形而言，脉冲染料激光 （585 nm/595 nm）应用最广泛，出现紫癜是治疗的终点反应。KTP 和 IPL 也能用于 PWS 的治疗，其治疗终点依赖于波长和脉宽。在同样的波长和能量情况下，长脉宽可能不会像短脉宽一样产生紫癜。

3. 脱毛：脱毛治疗的目标是造成色素性毛囊的不可逆性损害，而不损伤含有色素的表皮。脱毛的波长在 600 ～ 1 000 nm，脉宽范围 1 ～ 200 ms。红宝石激光 （694 nm）、翠绿宝石激光（755 nm），半导体激光（810 nm），Nd:YAG 激光（1064 nm）和 IPL 主要是针对 毛囊中的黑素。Nd:YAG 激光对深肤色黑色毛 发治疗相对安全，与短波长相比，黑素吸收 1064 nm 较少，因此对表皮损伤相对较少。皮肤冷却是必需的，特别是深肤色人群。需要强调的是，没有任何激光或者 IPL 可以治疗白色毛发。激光或 IPL 脱毛的终点反应是治疗后数分钟内毛囊周围出现红斑或者水肿。这种终点反应是嗜酸粒细胞的炎症反应，与毛囊的损伤有关。深肤色的患者，红斑有时很难出现。

4. 没有明确终点反应的激光： 点阵激光和非剥脱的中红外激光没有特殊的治疗终点反应，点阵激光治疗后会出现白色或黑色的点状结痂。任何非剥脱性中红外及激光出现即刻反应均意味着真皮的坏死。非剥脱点阵治疗时注意采用正确的冷却方式，避免脉冲重叠对避免烧伤非常重要。

警示性的终点反应是立即能看到的终点反应，或者是激光照射后对组织损伤有提示作用的表现。这些反应有时是治疗反应，有时却有预警效应。主要可以分为以下几种。 

1. 尼氏征反应： 角质形成细胞发生坏死会在 5 min 之内出现尼氏征，当用手指从旁轻压水疱，就会出现表皮和真皮的剥脱。尼氏征主要是由于角质形成细胞和真皮之间的黏附缺失导致。这种现象提示表皮坏死，紧接着就有可能出现水疱、糜烂或者溃疡，因而会增加感染的风险，出现色素改变或者瘢痕形成。因此，在治疗的过程中需要仔细观察是否有尼氏征发生，尤其是患者在治疗的过程中感觉特别疼痛的时候。如果患者治疗前有曝晒史或肤色较深，就容易发生尼氏征。

2. 剧烈疼痛伴有皮肤组织改变： 在采用激光、IPL 或者其他设备进行皮肤治疗时，如果出现剧烈的疼痛，往往提示可能有不良反应发生。过高能量的IPL治疗后可能会出现皮肤瞬时发白，继而出现发红、肿胀，甚至出现水疱 。穿透较深的单极射频或者超声的治疗可以导致脂肪的损害，表现为上覆的表皮有小凹陷。当光电治疗出现Ⅱ度或Ⅲ度烫伤时会出现如下表现：严重的疼痛、密集红斑、局部水肿、水疱、表皮飞溅（或者表皮片状剥脱或 者表皮黏附在手具上）、表皮缺失或者溃疡形成。这些医源性的损伤可能会出现糜烂和（或）溃疡、结痂、色素性改变、继发感染和瘢痕形成。

在采用激光 /IPL 进行脱毛时，当烧焦的毛发贴附在手具的接触面时，会导致能量被烧焦的组织极大的吸收，这样就会导致在接下来的治疗中出现“邮票”样烧伤。在治疗前和治疗过程中及时清理治疗手具，可以有效规避不良反应发生。 

当采用动态冷却系统时（dynamic cooling device， DCD），如果设置不当也可能出现皮肤冻伤，液氮冷喷和激光发射之间如果出现偏差，会导致弓形或者新月形的皮肤损伤。另外，如果激光手具没有完全垂直于皮肤表面，也可能会出现新月形的皮肤损伤。有警示性的终点反应是皮肤上有亮白色结霜并持续数秒， 如果治疗的过程中多加注意，这种情况是完全可以避免的。

3. 皮肤收缩： Ⅰ型胶原是真皮中最丰富的蛋白。当温度上升到 70℃，Ⅰ型胶原会发生螺旋样扭曲的构向改变，能够导致即刻的皮肤皱缩。这个终点反应能明确地提示真皮热损伤。对某些适应证而言，即刻中等程度的皮肤收缩是非常有用地治疗终点（尤其是剥脱性激光嫩肤或者是高密度剥脱性点阵激光最后一遍治疗）。但是，任何治疗均不希望出现真皮损伤，看到这种反应应该停下来再次评估确认治疗状况。这种警示性征兆也会发生在 IPL、射频（radiofrequency，RF）、超声或者等离子体（plasma）治疗中。 

4. 烧焦：当组织大部分的水分被去除后，如果继续增加能 量，就有可能出现组织烧焦的情况。会在表皮出现薄薄的一层黑色或者深褐色物黏附在皮肤表面。皮肤烧焦意味着过多的热损伤，有可能留下永久性瘢痕。